통계청 발표에 따르면 실손의료보험 가입자 수는 3000만 명에 이른다. 전체 국민의 4명 중 3명이 가입했다는 이야기다. 그러나 가입자들이 보험 상품을 이해하기 어렵고, 보험금 청구 절차 등을 몰라 불편을 겪는 경우가 많다. 이에 금융감독원은 국민들의 실손의료보험에 대한 이해도를 제고하기 위해 생명보험협회, 손해보험협회와 공동으로 ‘실손의료보험 길라잡이’를 발간했다. 일명 ‘실비’로 많이 알려져 있는 실손의료보험는 어떤 기능을 할까. 실손의료보험이란 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원 치료를 받은 경우 가입자가 실제 부담한 의료비를 보험사가 보상하는 상품이다. 해당 보험을 잘 알기 위해서는 구조부터 파악해야 한다.

실손의료보험은 질병과 상해에 대해 입원과 통원을 보상해준다. 그러나 보상 한도는 생명보험사와 손해보험사에 따라 상이하다. 자세한 구조는 [표 1]과 같다.

입원의 경우 병원 또는 의원 등에서 발생한 입원실료(기준병실 사용료, 환자 관리료, 식대 등), 입원제비용(검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 처치료 등), 입원 수술비(수술료, 마취료, 수술 재료비 등)를 보상해준다.

통원의 경우 병원 또는 의원 등에서 입원하지 않고 통원치료 받은 외래제비용(검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 처치료 등), 외래 수술비(수술료, 마취료, 수술 재료비 등), 처방조제비(약국의 처방조제비, 약사의 직접조제비)를 보상한다. 다만 입원과 통원 의료비는 국민건강보험공단이 부담하는 비용은 제외한다. 약제비의 경우 10만 원까지 나오는 경우가 적어 외래진료비 한도가 높은 손해보험사가 유리한 편이다.

보상은 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 ‘의료급여’와 ‘비급여’의 합계액에서 자기부담금을 공제한 금액이다. 전액을 다 보상하는 것이 아니라 [그림 1]과 같이 본인부담금(B+C)에서 상품 약관에 따른 자기부담금을 공제하고 보상해준다. 

자기부담금은 표준형(20%), 선택형(10%) 중 가입 당시 선택(2013년 1월 이후, 이전은 10%)하는데 입원의 경우 해당 비율을 공제한다. 반면, 통원은 외래 1~2만 원(병원 규모별 상이), 처방제조비 8000원을 자기부담금으로 한다.

보상하지 않는 범위

실비가 만능처럼 보이지만 모든 사항을 보상해주는 것은 아니다. 실손의료보험은 열거주의가 아닌 포괄주의를 따르기 때문에 보상하지 않는 범위가 명시돼 있다. 대표적으로 기억하면 좋은 사항은 다음과 같다. ▲치과 비급여, 한방 비급여 ▲임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 입원 ▲건강검진, 예방접종, 인공유산 (단, 치료 목적으로 인한 경우 보상) ▲영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 불임(검사, 수술, 복원술) (단, 치료 목적으로 인한 경우 보상) ▲의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 (단, 인공장기 등 신체에 이식돼 그 기능을 하는 경우 보상) ▲외모개선 목적의 치료 (성형수술, 시력교정술 등) ▲해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비. 이 밖의 자세한 내용 상품 약관을 통해 확인하면 된다.

한국신용정보원에 따르면 기타 의료비를 제외한 실손 담보보험의 중복 가입자 수는 올해 8월 기준으로 174만8628명이다.

재무상담 위험설계에서도 많은 사람들이 궁금해하는 것은 바로 ‘중복보험’이다. ‘회사에서 가입해준 단체 실비가 있는데, 굳이 실비를 중복해서 가져갈 필요가 있느냐’에 대해 많은 질문을 한다.

두 개 이상의 상품을 가입해도 실제 발생한 의료비 한도 내에서 비례 보상하기 때문에 잘 확인해야 하는 것은 맞다. 그러나 개인적인 중복보험 이외 단체 실비가 있다면 ‘해지’를 심각히 고민해봐야 한다. 만약 단체 실손의료보험이 있어 개인 실손의료보험을 해지한다면 문제가 될 수 있다. 회사의 지원이 종료되거나 퇴직 시 보험은 소멸하기 때문이다. 이후 재가입을 원한다고 하더라도 병력이 있다면 부담되거나 가입이 거절될 수 있다. 또한 가입 시점 나이가 전에 비해 많기 때문에 보험료 역시 높을 수 있다.

중복보험에 가입돼 있다면 본인의 판단보다는 반드시 전문가와 상의하여 조정해야 한다.

갱신과 노후실손의료보험

정액보험과 달리 실손의료보험은 갱신형 상품이다. 2009년 10월 이후 3년 갱신에서 1년 갱신으로 개정됐다. 본인의 계약사항은 보험 증권에 자세히 표기돼있다. 흔히 가입자들이 헷갈리는 개념 중에 하나가 보험료 인상이다. 갱신 시 본인이 해당 연도에 많은 보험금을 수령하면 보험료가 많이 오르고 적게 청구하면 적게 오르는 것이 아닌가 혼동한다. 그러나 갱신은 본인의 보험금 청구와 상관없이 갱신 시점 연령과 손해율에 따라 변동된다. 또 실손의료보험은 15년 주기로 재가입이 되는 구조이다. 보험사는 가입자에게 재가입 의사를 확인 후 절차를 거치게 된다. 이때, 보상의 범위가 승낙과 거절에 따라 상이할 수 있다.

갱신으로 높아진 보험료가 부담되거나 65세 이상의 신규 가입자라면 노후실손의료보험 가입을 고려하는 것도 하나의 방법이다. 노후실손의료보험은 75세까지 가입 가능하며, 입원과 통원에 대해 보장 가능하다. 그러나 본인부담금 비율이 실손의료보험보다 높다는 것이 하나의 단점이다.

하지만 고령자의 경우 가입이 거절돼 보유하지 않는 것보다는 훨씬 도움이 된다. 가입자의 지나친 도수치료 등의 과잉진료를 차단하고 치솟는 보험료를 잡고자 2017년 4월부터 개정된다. 기존 보험과 달리 일부 항목이 특약으로 변경되고 특약에 대한 자기부담률이 30%로 증가된다. 대신 기본형에 대한 보험료는 대폭 낮아진다는 장점이 있다. 또 기존에 통합보험에 묶여 있던 실손의료비 특약이 금지된다. 현재에도 단독실손의료보험 상품이 있으나 2017년 4월에는 의무화된다는 것이다.