[일요서울 ㅣ이지훈 기자] 금융감독원(이하 금감원)은 2일 소비자 권익 보호 및 분쟁 예방 등을 위해 소비자에게 불리하거나 이해하기 어려운 보험약관을 개선하기로 밝혔다. 보험상품 감독 및 분쟁 처리 과정 등에서 확인된 소비자에게 불리하거나 이해하기 어려운 보험약관을 선정해 소비자 권익 보호 및 분쟁 예방이 가능하도록 개선 방안을 마련했다.

- 8가지 현행 보험약관의 미흡한 점을 보완 및 개선
- 소비자 오인 가능성·분쟁 소지가 있는 보험약관 지속적 발굴·개선 

금감원은 ▲계약 전 알릴의무 사항의 추가검사 의미 명확화 ▲부담보 약관의 부담보 해제 요건 명확화 ▲원발부위 기준 조항의 암 진단 시점 등을 명확화 ▲암보험의 갑상선암 진단 방법 명확화 ▲암 진단 확정 시점 및 병리진단 예외 사례 명확화 ▲간편심사보험의 계약 전 알릴 의무 사항 개선 ▲화재벌금 담보(특약)의 보험금 지급기준 개선 ▲유니버셜보험 납입유예 등과 관련된 유의사항 명시와 같은 현행 약관의 미흡한 점을 보완 및 개선 한다고 밝혔다.

현행 약관상 대부분의 보험상품은 청약서에서 계약 전 알릴 의무(고지의무) 사항에 최근 1년 이내에 추가검사(재검사) 여부가 포함돼 있으나, 병증 변화나 특별한 치료 없이 정기적으로 받는 건강검진 및 추가관찰이 고지의무 대상인 추가검사(재검사)에 해당하는지 여부가 불분명했다.

불분명한 부분에 대해 병증이 유지되고 있는 상태에서 시행하는 정기 검사 및 추적관찰은 추가검사(재검사)에 해당하지 않음으로 변경해 계약 전 알릴의무 사항의 추가검사 의미를 명확하게 했다.

보험기간 동안 특정 부위·질병 부담보를 조건으로 보험에 가입한 경우에도 5년간 추가 진단 또는 치료 사실이 없는 경우 부담보가 해제돼야 하나 피보험자가 병증 악화 또는 추가 치료 없이 정기적인 추적관찰만 했음에도 부담보 해제를 거부하는 사례가 존재 했다.

이를 개선하기 위해 5년간 추적검사 또는 치료가 필요치 않았거나 병증이 악화되지 않고, 유지된 경우 부담보 해제가 가능하도록 해 부담보 약관의 부담보 해제 요건을 명확화하게 했다.

원발 암이 완치됐음에도 보험회사가 원발 부위 기준조항을 근거로 이차성 암(전이암) 진단시점을 원발 암 진단 시점으로 잘못 판단해 보험금을 부지급하는 사례가 발생했다, 원발 부위 기준조항을 명확히 하기 위해 이차성 암 진단 시점을 원발암 진단 시점으로 보험회사가 자의적으로 판단하지 못하도록 했다.

갑상선암 진단은 미세침흡인 조직검사(FNAB) 및 세포 검사(FNAC)로 가능하나, 일부 약관은 갑상선암 진단 방법으로 미세침흡인 조직검사(FNAB)만은 규정했다. 이를 개선하기 위해 갑상선암 진단 방법으로 미세침흡인 세포검사(FNAC)가 반드시 포함하도록 약관을 시정했다.

암 보험의 경우 법원 판례 등에 따라 암 진단 확정 시점을 병리 검사 결과 보고 시점으로 판단하고 있었다. 병리 진단이 불가능한 경우 병리 검사 없이도 암 진단이 인정될 수 있다. 하지만 약관에 명확한 설명이 없어 소비자가 알기 어렵기에 암 진단 확정 시점을 명확히 하고, 병리진단이 불가능한 예외적인 경우에 대한 예시 문구를 추가했다.

일부 간편심사보험의 경우 3개월 이내 질병 진단 의심 소견이 고지의무 대상에서 제외돼 있어 질병 진단 의심 소견을 받은 환자도 보험에 가입이 가능했다. 하지만 보험금 청구 시 질병 진단 의심 소견을 알리지 않았다는 이유로 보험계약을 해지하거나 보험금을 부지급하는 사례가 발했다.

화재 벌금 담보(특약)의 보험금 지급 사유를 ‘보험기간 중 벌금형이 확정된 경우’로 제한해 보험기간 중 실화가 발생했음에도 보험금을 부지급하는 사례가 발생했다. 이에 대해 보험기간 중 실화 등이 발생했다면 보험기간 이후 벌금형이 확정되더라도 보상되도록 보험금 지급기준을 개선했다.

유니버셜 보험에서 보험료 납입 유예(또는 중도 인출) 이후 최초 계약과 동일한 보장을 받기 위해서는 미납보험료(또는 인출 금액)보다 더 많은 금액을 납입해야 할 경우가 발생했다. 이를 제대로 안내하지 않은 부분에 대해 소비자 불만이 많아 유니버셜보험의 납입 유예(또는 중도 인출) 관련 소비자 유의 사항을 약관에 명확히 하고, 소비자 안내가 충실히 이뤄지도록 개선할 계획을 밝혔다.

금감원은 향후 금번 보험약관 개선 내용 중 ▲계약 전 알릴의무 사항의 추가검사 의미 명확화에 대해서는 ‘보험업감독업무시행세칙’을 개정한다고 말했다. 한편, 나머지 개별약관에 대해서는 생·손보협회를 통해 보험회사가 자율적으로 보험약관을 개선토록 하고, 기존 약관 내용을 명확히 한 개선 내용에 대해서는 이전 계약에 대해서도 동일하게 적용토록 지도할 예정이라고 밝혔다. 

아울러, 금감원은 “앞으로도 소비자 오인 가능성 또는 분쟁 소지가 있는 보험약관을 지속적해서 발굴·개선하겠다”라고 불분명하거나 오인 소지가 있는 보험약관에 대해 명확히 하겠다는 의지를 보였다.